IL TRATTAMENTO DI DI FLEBITI SUPERFICIALI E TROMBOSI PROFONDE
RIASSUNTO
Sono stati oggi raggiunti grandi progressi nella diagnosi e cura farmacologica di queste forme pericolose. E’ fondamentale un’assistenza precoce per risolverle e prevenirne le conseguenze. La chirurgia endovascolare e quella diretta hanno un ruolo limitato all’emergenza assoluta e all’assenza di alternative.
La terapia farmacologica è la prima ad essere adottata impiegando in urgenza i Fibrinolitici (Urokinasi, Streptokinasi, TPA), i Profibrinolitici, gli Anticoagulanti (Eparine sottocutanee). Il mantenimento viene effettuato somministrando a medio-lungo termine Anticolagulanti orali (Dicumarolici ed anticoagulanti di ultima generazione), i Profibrinolitici, gli Antiaggreganti piastrinici (aspirine e derivati).
La loro azione consiste nel rendere il sangue meno capace di coagulare o nel favorire la produzione da parte della parete venosa di sostanze capaci di sciogliere il trombo.
- Varico-flebite acuta - 1978
- a 30 giorni dall’intervento
- a 28 anni dall’intervento
- Varico-flebite acuta ascendente
- a 2 anni dall’intervento
- a 90 giorni
- Ulcera
- AngioRM di una trombosi della vena poplitea
- Eco-color-Doppler di una trombosi della vena femorale comune
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Microfotografie di una sezione trasversale di una vena in corrispondenza di una valvola, sede preferenziale di formazione del trombo venoso. Se il trattamento farmacologico è tardivo, queste strutture sono irreversibilmente danneggiate, anche se le vene si riaprono, o definitivamente inglobate dal trombo con occlusione permanente delle vene colpite (Sindrome Post-Trombotica).Se il trattamento è tempestivo è possibile ottenere il salvataggio della vena e delle sue valvole ed evitare la Sindrome Post-Trombotica con le sue conseguenze permanenti. Perciò sono raccomandati il monitoraggio diagnostico e la prevenzione nei soggetti a rischio.
L’elastocompressione, soprattutto con calze, rappresenta un fondamento della cura delle trombosi venose ed è indicata nelle fasi precoci, nelle forme iniziali e più periferiche poiché è capace di accelerare il flusso, soprattutto nelle vene profonde (a maggior rischio di estensione della trombosi), rendere il trombo più aderente alla parete, ridurre il rischio di embolia (frammentazione del trombo e migrazione al polmone) e permettere la mobilizzazione del paziente che rappresenta la migliore protezione. I principi di base sono enunciati nel capitolo dedicato alla “Elastocompressione”
Può essere eseguita con bendaggi o con calze terapeutiche in base alle varie indicazioni e sempre associata alla terapia farmacologica.
Esempio di un bendaggio semirigido multistrato medicato in un caso di flebite acuta superficiale della gamba
Applicazione di calze terapeutiche nei casi di flebiti superficiali o trombosi venose profonde periferiche
Terapia chirurgica
Nei casi di trombosi o flebite acuta delle vene maggiori con tendenza estensiva ed in quelli delle vene più periferiche, che non risentono adeguatamente della terapia farmacologica ed dell’elastocompressione, è necessaria la chirurgia per limitare i danni venosi permanenti provocati dalla trombosi. (Ved. il capitolo “La sindrome Post-Trombotica) e prevenire l’embolia polmonare (in alcuni casi fatale) .
- Nelle flebiti superficiali ascendenti sono indicati interventi urgenti che prevedono la chiusura della vena grande safena all’inguine.
- Nella trombosi venosa profonda può essere eseguita l’asportazione dei trombi dall’interno delle vene con cateteri a
palloncino o con meccanismo di aspirazione e l’interruzione
chirurgica della vena di origine della trombosi. - I filtri cavali sono attualmente meno utilizzati (solo in assenza di alternative).
- Sono ancora in fase di sperimentazione le procedure endovascolari come angioplastiche ed endoprotesi. I risultati attuali sono complessivamente positivi.
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- Varico-flebite acuta - 1978
- a 30 giorni dall’intervento
- a 28 anni dall’intervento
- Varico-flebite acuta ascendente
- a 2 anni dall’intervento
- a 90 giorni
- Ulcera
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- AngioRM di una trombosi della vena poplitea
- Eco-color-Doppler di una trombosi della vena femorale comune
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- Varico-flebite acuta - 1978
- a 30 giorni dall’intervento
- a 28 anni dall’intervento
Un caso con varici, insufficienza venosa cronica primaria complicata da varico-flebite acuta ascendente, dopo micro-embolia polmonare, operato d’urgenza. (Per maggiori informazioni rimandiamo ai capitoli su ”Chirurgia delle varici”)
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- Varico-flebite acuta - 1978
- a 30 giorni dall’intervento
- a 28 anni dall’intervento
- Varico-flebite acuta ascendente
- a 2 anni dall’intervento
- a 90 giorni
- Ulcera
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- AngioRM di una trombosi della vena poplitea
- Eco-color-Doppler di una trombosi della vena femorale comune
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- Varico-flebite acuta ascendente
- a 2 anni dall’intervento
Caso di trombosi acuta profonda recidiva con micro-embolia polmonare in un paziente con insufficienza venosa cronica post-trombotica ed ulcera cronica. (Ved. il capitolo “La sindrome post-trombotica) Intervento: trombectomia (asportazione del trombo con catetere a palloncino) ed interruzione della vena femorale superficiale
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- Varico-flebite acuta - 1978
- a 30 giorni dall’intervento
- a 28 anni dall’intervento
- Varico-flebite acuta ascendente
- a 2 anni dall’intervento
- a 90 giorni
- Ulcera
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- AngioRM di una trombosi della vena poplitea
- Eco-color-Doppler di una trombosi della vena femorale comune
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- Ulcera
- a 90 giorni
Trombo asportato Ulcera a 90 giorni
Il paziente è stato mantenuto con elastocompressione e terapia anticoagulante per 2 anni.
Attualmente sono state sospese, i segni d’insufficienza venosa cronica attenuati ed il risultato è stabile.
Negli ultimi anni si è realizzata una notevole evoluzione delle conoscenze in campo farmacologico ed una maggiore efficacia e sicurezza delle terapie anticoagulanti, spesso preferibili alla chirurgia. La moderna diagnostica non invasiva e radiologica (Eco-color-Doppler, AngioTC, AngioRM) permette di definire con precisione la sede, l’estensione e l’evoluzione dei trombi, realizzarne un monitoraggio affidabile in corso di trattamento e di indagare a livello polmonare (RX, TC, RM, Scintigrafia) in sospetto o evidenza di embolia.
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- Varico-flebite acuta - 1978
- a 30 giorni dall’intervento
- a 28 anni dall’intervento
- Varico-flebite acuta ascendente
- a 2 anni dall’intervento
- a 90 giorni
- Ulcera
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- AngioRM di una trombosi della vena poplitea
- Eco-color-Doppler di una trombosi della vena femorale comune
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- AngioRM di una trombosi della vena poplitea
- Eco-color-Doppler di una trombosi della vena femorale comune
Da una recente conferenza di consenso internazionale sembra risultare che il trattamento farmacologico in combinazione con l’elasto-compressione è capace di ridurre in modo significativo la percentuale di aggravamenti e complicazioni
Due casi di tromboflebite superficiale.
1° un caso in evoluzione ascendente (la più pericolosa). Il trombo si estende verso le vene profonde. Necessaria la terapia chirurgica se l’evoluzione della trombosi si rivela resistente alla terapia farmacologica e compressiva.
2° caso: i farmaci e le calze hanno bloccato e ridotto la trombosi al ginocchio. Non necessaria la chirurgia
Si conclude che oggi la terapia chirurgica è riservata soltanto ai casi nei quali, a dispetto del trattamento farmacologico e compressivo, la trombosi si estende e/o provoca embolia polmonare.